Единый маршрут и иммунный статус: эксперты обсудили новые подходы к ведению пневмонии
Ежегодно в мире регистрируется более 340 млн случаев инфекций нижних дыхательных путей, в основном пневмоний, которые уносят около 2 млн жизней[1].
Внебольничная пневмония — одна из главных причин госпитализации, тяжелых осложнений и смерти от инфекционных заболеваний[2]. В России заболеваемость и смертность от воспаления легких в последние годы остаются стабильными: около 600 человек на 100 тыс. и около 8 на 100 тыс. соответственно[3]. Риск госпитализации и тяжесть течения зависят от возраста — наиболее уязвимы дети и люди старшего поколения[4]. Значение также имеет коморбидность, например, наличие ХОБЛ, хронической сердечной недостаточности, инсульта, диабета[4]. При этом опасность внебольничной пневмонии не ограничивается острым периодом.
«Показатели летальности растут с каждым месяцем после выписки, достигая 30% через год после перенесенной пневмонии[5]. Одна из причин такого сценария: сердечно-сосудистые события, которые развиваются примерно у четверти больных[6]. Именно поэтому маршрут пациента не должен заканчиваться выпиской, на амбулаторном этапе он должен быть продолжен»
После выписки из больницы у пациента с внебольничной пневмонией сохраняются астения, когнитивные нарушения, респираторные симптомы, риск повторных инфекций и дестабилизация хронических заболеваний.
Такие пациенты нуждаются в особом контроле и риск-ориентированном наблюдении — реализовать такое ведение пациентов поможет разработка алгоритмов для специалистов первичного звена, включающие пошаговые инструкции, которые должны быть на столе у каждого терапевта в поликлиниках, подчеркнула Оксана Драпкина, директор ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, д.м.н., профессор, академик РАН.
Алгоритмы должны включать оценку тяжести состояния, решение о госпитализации, диспансерное наблюдение, вакцинацию и коррекцию сопутствующих заболеваний. Важно учитывать и иммунный статус пациента, который часто остается без внимания. Его оценку рекомендуется проводить при тяжелой пневмонии, а также при частых и затяжных инфекциях в анамнезе. В группу риска входят пациенты с иммуносупрессией, онкологическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, болезнями почек и печени, а также получающие иммуносупрессивную терапию. При наличии показаний иммуномодулирующие препараты назначают на 10–14 дней или курсами продолжительностью до 1–3 месяцев.
«Использование иммуномодулирующей терапии при лечении вирусных пневмоний — архиважная стратегия, однако одного лишь включения препарата в класс иммуномодуляторов для назначения недостаточно. Лекарство должно соответствовать нескольким критериям: иметь доказанную базу, применяться у конкретного пациента по четким показаниям, отвечать всем критериям рациональной фармакотерапии. Азоксимера бромид соответствует этим требованиям, что позволяет отнести его к препаратам первой линии выбора у пациентов с пневмонией»
Обсуждая предложения для будущих клинических рекомендаций, эксперты уделили препарату азоксимера бромид особое внимание.
«У этого препарата есть несколько эффектов: иммуномодулирующий, антиоксидантный, детоксикационный и умеренный противовоспалительный. Это не просто стимулятор, а адъювант к стандартной терапии, назначение которого необходимо не для усиления иммунитета, а для нормализации иммунного ответа, эффективной элиминации возбудителя, снижения рисков суперинфекций и затяжного восстановления»
В клинических исследованиях добавление азоксимера бромида к стандартному лечению среднетяжелой и тяжелой внебольничной пневмоний сокращало длительность госпитализации, пребывания в ОРИТ и лихорадочного периода, а также снижало частоту острого респираторного дистресс-синдрома и септического шока[7]. При нетяжелой пневмонии отмечалось снижение частоты повторных инфекций нижних дыхательных путей в течение двух лет[8].
Эксперты отметили, что класс иммуномодуляторов представлен на фармацевтическом рынке огромным числом препаратов, и далеко не каждый из них обладает должной эффективностью. Именно поэтому так важно опираться не на класс в целом, а на доказательную базу и накопленный опыт применения.
«Мое отношение к иммуномодуляторам радикально поменялось во время пандемии COVID-19. Тогда тяжелые пациенты, получавшие самую современную терапию, погибали на фоне иммунного паралича от присоединившейся инфекции. Использование азоксимера бромида помогало переломить ход заболевания — вплоть до снятия пациентов с инвазивной ИВЛ. Сегодня очевидно, что при правильном применении препарат способен решать многие проблемы»
Действующая версия клинических рекомендаций по лечению пневмонии вступила в силу в 2024 году, но разработка новой версии уже ведется. Задача экспертного совета — в ближайшее время сформулировать практические предложения, включая маршрутизацию пациентов, диспансерное наблюдение, профилактику, вакцинацию и, что особенно важно, место иммуномодулирующей терапии. Она показана не каждому пациенту, но в ряде случаев ее назначение, в частности курс азоксимера бромида, может принести значительную пользу, а потому важно четко определить нишу применения иммуномодуляторов и показания к назначению таких препаратов.
1 GBD 2021 Lower Respiratory Infections and Antimicrobial Resistance Collaborators. «Global, regional, and national incidence and mortality burden of non-COVID-19 lower respiratory infections and aetiologies, 1990-2021: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2021.» The Lancet. Infectious diseases vol. 24,9 (2024): 974-1002. doi:10.1016/S1473-3099(24)00176-2
2 Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор). «12 ноября 2022 — Всемирный день борьбы с пневмонией» https://77.rospotrebnadzor.ru/index.php/press-centr/press-relizy/11393-12-noyabrya-2022-vsemirnyj-den-borby-s-pnevmoniej
3 Резолюция по итогам круглого стола «Пневмонии. От пенициллина до наших дней: что изменилось за последние сто лет». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. Белоцерковский Б.З., Зырянов С.К., Попов Д.А., Рачина С.А., Синопальников А.И., Шлык И.В. 10.36488/cmac.2026.1.64-70
4 Cui C, Timbrook TT, Polacek C, Heins Z and Rosenthal NA (2024) Disease burden and high-risk populations for complications in patients with acute respiratory infections: a scoping review. Front. Med. 11:1325236. doi: 10.3389/fmed.2024.1325236
5 Ramirez J. et al. Adults Hospitalized with Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality. Clinical Infectious Diseases, 2017;65(11):1806—1812. DOI: 10.1093/cid/cix647
6 Corrales-Medina, Vicente F et al. «Cardiac complications in patients with community-acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortality.» Circulation vol. 125,6 (2012): 773-81. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.111.040766
7 Зырянов С.К. и соавт. «Эффективность азоксимера бромида в терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией среднетяжелого и тяжелого течения». Медицинский Совет, 2021, № 18, с. 106–117. DOI: 10.21518/2079-701X-2021-18-106-117
8 Kostinov M.P. et al. «Use of immunomodulatory therapy as part of comprehensive treatment of non-severe community-acquired pneumonia and its long-term results». Drugs in Context, 2023
Минздрав России зарегистрировал первую отечественную четырехвалентную вакцину против менингококковой инфекции
