05.07.2013

Профилактика спаечного процесса после оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах

И.Б.Манухин, А.А.Колесов, Л.К.Бекмурзаева, Е.А.Петрович

Московский государственный медико-стоматологический университет

Проведено комплексное обследование у 108 пациенток после оперативных вмешательств на придатках и маточных трубах с различным объемом реабилитационных мероприятий. Выявлено, что включение в комплекс мероприятий профилактики послеоперационного спаечного процесса препаратов, обладающих наряду с иммуномодулирующим действием пролонгированной гиалуронидазной активностью, позволяет компенсировать негативное влияние операци­онной травмы на иммунную систему. Клиническим подтверждением эффективности иммуноферментной терапии яви­лось снижение как частоты, так и тяжести спаечного процесса, что позволило снизить количество реконструктивных операций по поводу бесплодия у данной категории больных. Ключевые слова: спаечный процесс, профилактика, Лонгидаза

Формирование спаечного процесса в послеоперацион­ном периоде является одной из актуальных проблем как с медицинской, так и социальной точки зрения. Послео­перационная интраперитонеальная адгезия занимает веду­щие позиции среди причин трубно-перитонеального беспло­дия. Высокая частота спаечных осложнений отмечается у 55–97% пациенток после абдоминальных операций и обу­словлена расширением объема и тяжести хирургического вмешательства, повышением резистентности микрофлоры к антибиотикам, изменением иммунологической реактивности организма [1, 8].

Основным пусковым механизмом спайкообразования яв­ляется воспалительная реакция брюшины с последующими деструктивными изменениями вследствие различных интра-операционных воздействий (механических, термических, хи­мических и др.) на брюшину и органы брюшной полости. Вформировании ответной реакции брюшины и тканей на травму определяющую роль играет иммунная система, вклю­чая как клеточный, так и гуморальный компоненты [2, 5].

Развитие спаечного процесса после абдоминальных вме­шательств в первую очередь сопряжено с риском развития кишечной непроходимости, а также разнообразных симпто-мокомплексов, включая: болевой синдром, нарушение функ­ции органов, покрытых брюшиной, и прочих. При проведе­нии повторных оперативных вмешательств, особенно лапа­роскопическим доступом, спаечный процесс в брюшной по­лости и малом тазу, сформировавшийся после операций, яв­ляется потенциальным фактором риска из-за возможного повреждения внутренних органов [9, 15].

Послеоперационная интраперитонеальная адгезия мало­го таза является одной из наиболее распространенных при­чин тубо-перитонеального бесплодия, синдрома хрониче­ских тазовых болей, эктопической беременности [3, 11].

Особенно часто спайкообразование отмечается после ап-пендэктомии по поводу деструктивных форм аппендицита, резекции яичников, сальпингоэктомии в связи с трубной бе­ременностью [7, 13].

Наряду с грубыми деструктивными изменениями, даже при отсутствии спаечного процесса после абдоминальных вмешательств, возможно развитие функциональных рас­стройств органов брюшной полости, проявляющихся в дисбалансе цилиарной, секреторной и мышечной деятельности. Так, в маточных трубах нарушается продвижение спермато­зоидов, захват яйцеклетки и ее транспорт после оплодотво­рения в матку, что может служить причиной недостаточной эффективности хирургических методов коррекции трубной окклюзии [4, 6], о чем свидетельствует относительная невы­сокая частота наступления беременности (21–28%) после проведения лапароскопических реконструктивно-пластиче-ских операций [3, 14].

Учитывая роль воспаления в реализации адгезивного процесса, для профилактики образования спаек в послеопе­рационном периоде, наряду с антибактериальным лечением широко применяются различные методы физиотерапии, де­сенсибилизирующие средства, ферментные препараты, био- и иммуностимуляторы различного происхождения.

Вместе с тем, в литературе имеются неоднозначные дан­ные об эффективности их применения, влияния на иммун­ную систему, в то время как состояние последней во многом определяет характер посттравматической реакции в облас­ти послеоперационной раны [12].

В связи вышеизложенным, определенный интерес пред­ставляет изучение возможности использования иммуномо-дуляторов с целью повышения эффективности профилакти­ки спаечного процесса у гинекологических больных после лапароскопических операций.

Цель исследования – изучение эффективности приме­нения Лонгидазы (иммуномодулятора с пролонгированной гиалуронидазной активностью) для профилактики спаечно­го процесса после оперативных вмешательств на яичниках и маточных трубах.

Пациенты и методы

Нами обследованы 108 больных, перенесших оператив­ные вмешательства на придатках матки. В зависимости от оперативного доступа было выделено две группы больных: 1-я группа – 49 пациенток, которым выполнена лапаротомия, 2-я группа – 59 пациенток, которым произведена лапароско­пия. С учетом объема послеоперационных реабилитацион­ных мероприятий в каждой группе больных были выделены подгруппа сравнения и основная подгруппа.

Подгруппу сравнения составили пациентки, которым бы­ли выполнены лапароскопические вмешательства различ­ного объема по поводу бесплодия. В анамнезе у всех боль­ных имелись перенесенные ранее операции на маточных трубах и яичниках, после которых профилактические меро­приятия проводились в традиционном объеме.

Пациенткам основной подгруппы в послеоперационном периоде наряду с традиционным объемом профилактиче­ских мероприятий проводилась терапия Лонгидазой. Дина­мическая лапароскопия больным основной подгруппы про­водилась при отсутствии беременности через 6 месяцев по­сле окончания лечения.

Лонгидаза (Петровакс Фарм). Регистрационный номер: ЛС-000764. Торговое название: Лонгидаза. Химическое на­звание: конъюгат гиалуронидазы (Лидаза) с активным произ­водным N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина (аналог Полио-ксидония). Лонгидаза представляет собой конъюгированный препарат, включающий лидазу и полиоксидоний. Препарат вводился с первых суток после операции внутримышечно в дозе 3000 МЕ, каждые 5 дней, на курс 10 инъекций.

Все больные прошли обследование в соответствии со стандартизованным протоколом ВОЗ. В программу обследо­вания наряду с общепринятыми клинико-лабораторными ис­следованиями входили определение показателей иммунно­го статуса, лапароскопия, УЗИ.

Всем пациенткам до начала лечения и в динамике прово­дились клинический анализ крови, биохимический анализ крови и иммунологическое исследование. Гематологические параметры оценивались на сновании клинического анализа крови методом визуальной микроскопии с окраской мазка по Романовскому-Гимзе. Биохимический анализ крови про­водился с использованием стандартных биохимических ди­агностических наборов.

Иммунологическое исследование включало в себя опре­деление количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитоток-сических лимфоцитов, NK-клеток, B-лимфоцитов на реакти­вах фирмы DAKO методом меченого стрептавидин-биотина (LSAB) с помощью моноклональных антител CD 3+, CD 4+, CD 8+, CD 16+, CD 20+.

Функциональную активность нейтрофилов перифериче­ской крови оценивали по адгезивной активности нейтрофи-лов к пластику, продукции супероксид-аниона в тесте вос­становления нитросинего тетразолия спектрофотометриче-ским методом (спонтанный и стимулированный НСТ-тест). Определение иммуноглобулинов сыворотки крови произво­дилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

При оценке выраженности спаечного процесса использо­валась классификация J.Hulka et al. (1998) и Американского общества фертильности (AFS) [10]:

  • 1 степень: спайки минимальные, трубы проходимы, вид­на большая часть яичника
  • 2 степень: более 50% поверхности яичника свободно, ампулярная окклюзия с сохранением складок
  • 3 степень: свободно менее 50% поверхности яичника, ампулярная окклюзия с разрушением складок
  • 4 степень: поверхности яичника не видно, двусторонний гидросальпинкс

Результаты исследования и их обсуждение

На основании данных клинической характеристики можно сделать заключение, что у больных, оперированных по пово­ду патологии яичников и маточных труб, имеется целый ком­плекс факторов, предрасполагающих к развитию перитоне-альной адгезии. Так, среди обследованных преобладали па­циентки (74,1%), оперированные в экстренном порядке, что сопряжено с повышенным риском послеоперационных ос­ложнений, в частности развитием гнойно-септических ос­ложнений. Значительную долю составляют хирургические вмешательства по поводу опухолей яичников (35,1%) и вне­маточной беременности (21,3%), относящиеся к разряду операций, наиболее часто сопровождающихся развитием спаечного процесса.

Следует отметить, что достаточно часто в 19,6% случаев оперативные вмешательства проводились на фоне гемопе-ритонеума, что является одним из этиологических факторов формирования послеоперационного спаечного процесса. Обращает на себя достаточно высокая частота перене­сенных ранее воспалительных заболеваний гениталий у об­следованных больных (в 40,7% наблюдений – сальпинго-офорит, в 23,5% – вульвовагинит, в 18,6% – эндометрит).

Наличие воспалительных заболеваний гениталий следует рассматривать не только как фактор риска развития спайко-образования, но и как фон возникновения иммунодефицит-ных состояний у обследованных больных.

Совокупность указанных факторов, на наш взгляд, яви­лась причиной значительной частоты бесплодия у обследо­ванных больных (51,8%).

Нарушение репродуктивной функции тесно связано с раз­витием послеоперационного спаечного процесса, о чем сви­детельствует частота вторичного бесплодия у обследован­ных больных после оперативных вмешательств (41,7%).

Сопоставимость подгрупп по основным анамнестическим характеристикам позволило провести сравнительную оцен­ку влияния терапии Лонгидазой на формирование послеопе­рационного спайкообразования при лапаротомических опе­рациях на яичниках и маточных трубах.

Ведущим критерием эффективности проводимой терапии являлись результаты лапароскопического исследования. Обращает внимание, что в 30,0% наблюдений после лапаро-томии у больных подгруппы сравнения имели место тяже­лые формы адгезии малого таза, указывающие на деструк­тивные изменения маточных труб. У 2 (10,0%) пациенток от­мечено формирование гидросальпинксов (табл. 1). При ла­пароскопии у 19 больных основной подгруппы, произведен­ной в случае отсутствия беременности через 6 месяцев пос­ле окончания курса терапии Лонгидазой, спаечный процесс в малом тазу был выявлен у 10 (52,6%) больных.

При проведении базисных мероприятий профилактики спайкообразования после эндохирургического лечения в хо­де повторной лапароскопии спаечный процесс в малом тазу был выявлен у 7 (35,0%) пациенток, при использовании им-муноферментной терапии – у 6 (27,3%) пациенток.

Следует отметить, что у больных основной подгруппы спаечный процесс не сопровождался развитием деструктив­ных изменений маточных труб и не превышал 2 степени, в

Таблица 1.Характеристика спаечного процесса у больных по­сле операций на маточных трубах и яичниках

Тяжесть спаечного процесса Лапаротомия Лапароскопия
подгруппа сравнения основная подгруппа подгруппа сравнения основная подгруппа
Отсутствие спаек1 (5,0%)9 (47,4%)13 (65,0%)16 (72,7%)
1 степень7 (35,0%)7 (36,8%)4 (20,0%)4 (18,2%)
2 степень6 (30,0%)2 (10,5%)2 (10,0%)2 (9,1%)
3 степень4 (20,0%)1 (5,2%)1 (5,0%)0 (0%)
4 степень2 (10,0%)0 (0%)0 (0%)0 (0%)

Таблица 2. Данные хромосальпингоскопии у больных после операций на маточных трубах и яичниках

Состояние маточных труб Лапаротомия Лапароскопия
подгруппа сравнения основная подгруппа подгруппа сравнения основная подгруппа
Обе маточные трубы проходимы8 (40,0%)14 (73,7%)16 (80,0%)16 (72,7%)
Проходима одна маточная труба3 (15,0%)4 (21,1%)3 (15,0%)4 (18,2%)
Непроходимы обе(или единственная) трубы9 (45,0%)1 (5,2%)1 (5,0%)2 (9,1%)

подгруппе сравнения у одной больных (14,3%) имелся спаеч­ный процесс тяжелой степени. В основной подгруппе дина­мическая лапароскопия производилась при отсутствии бе­ременности в течение 6 месяцев после проведения курса Лонгидазы 22 (54,1%) больным (табл. 2).

У больных, перенесших лапаротомию, нарушение прохо­димости маточных труб при хромосальпингоскопии отмече­но у 12 (60,0%) при использовании традиционного объема реабилитационных мероприятий, при этом в 45,0% наблюде­ний имела место двусторонняя окклюзия или окклюзия единственной трубы. В основной подгруппе нарушение про­ходимости маточных труб имело место у 5 (26,3%) больных, а двусторонняя окклюзия – только у одной женщины (5,2%).

Нарушение проходимости маточных труб после лапаро­скопических операций было выявлено у 3 (15,0%) больных подгруппы сравнения и у 2 (9,1%) больных основной под­группы.

Включение в комплекс мероприятий по предупреждению послеоперационного спайкообразования Лонгидазы после лапаротомии позволило достоверно (p< 0,01) уменьшить ча­стоту (28,6%) реконструктивных вмешательств по поводу бесплодия у больных основной подгруппы по сравнению с подгруппой сравнения (95,0%).

Полученные результаты, свидетельствующие о клини­ческой эффективности Лонгидазы, нашли подтверждение при анализе репродуктивной функции у обследованных больных. За период наблюдения (12–18 мес) у больных, которым проводился расширенный комплекс реабилита­ционных мероприятий, после лапаротомии беременность наступила в 65,6% наблюдений (19 пациенток), после лапа­роскопии – в 77,0% (30 пациенток). В то время как в под­группах сравнения забеременели соответственно 6 (30,0%) и 12 (60%) пациенток.

Учитывая вышеизложенные данные о роли функциональ­ного состояния иммунной системы в реализации патологи­ческой интраперитонеальной адгезии, нами было проведена сравнительная оценка показателей гуморального и клеточ­ного иммунитета в послеоперационном периоде у больных при проведении базисной терапии (контрольная группа) и при включении курса терапии иммуномодулятором с фер­ментативной активностью (основная группа).

В раннем послеоперационном периоде дефицит CD3, CD4 Т-лимфоцитов у больных обеих групп свидетельство­вал о наличии хронического воспалительного процесса, являющегося как следствием операционной травмы, так проявлением иммунодефицита у больных со спаечным процессом.

Изменения функционального состояния B-лимфоцитов (повышение концентрации CD20) наблюдались у 50% боль­ных основной группе и у 52% – группы сравнения. У 78% об­следованных больных имело место снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Показатели гуморального компо­нента иммунной системы не носили достоверных отличий от нормативных значений (p< 0,05).

При динамическом исследовании показателей клеточно­го компонента иммунитета в основной группе снижение кон­центрации CD3 и CD4 Т-лимфоцитов имело место у 57,7% больных, в то время как в группе сравнения дефицитное со­стояние сохранялось у 93% пациенток. Таким образом, нор­мализация данных показателей выявлена более чем у поло­вины больных основной группы.

Следует отметить, что среднегрупповые значения CD3 лимфоцитов у больных, которым проводилась терапия Лонгидазой, не достигали нормативных величин, но носили статистически достоверные отличия (p< 0,05) от показате­лей в группе сравнения (53,5 ± 1,1% и при 46,3 ± 1,3% со­ответственно).

Включение иммуномодуляторов в программу послеопера­ционного ведения больных позволило восстановить фагоци­тарную активность нейтрофилов у большинства пациентов основной группы (только у 3 больных этот показатель был ниже нормы), при отсутствии изменений данного показателя в группе сравнения.

Представленные выше данные позволяют сделать за­ключение, что хирургическая агрессия, особенно на фоне хронического воспалительного процесса, тесно связана с дестабилизацией иммунной системы, характеризующейся дефицитом CD3, CD4 Т-лимфоцитов, снижением фагоци­тарной активности нейтрофилов, изменениями функцио­нального состояния B-лимфоцитов (повышение концент­рации CD20).

Включение в программу послеоперационного ведения гинекологических больных препаратов, сочетающих имму-номодулирующую и гиалуронидазную активность, обеспе­чивает адекватность ответа иммунной системы на опера­ционную травму, о чем свидетельствуют достоверные от­личия (p< 0,05) в показателях CD3, фагоцитарной активно­сти нейтрофилов,

Важно подчеркнуть, что положительная динамика имму­нологических показателей коррелировала с клиническими данными и, в первую очередь, с выраженностью спаечного процесса.

Таким образом, коррекцию иммунного статуса в после­операционном периоде у больных, перенесших вмешатель­ства на яичниках и маточных трубах, следует рассматривать как обязательную составляющую комплексной терапии, по­зволяющую предотвратить развитие спаечного процесса.

Литература

  1. Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В. и др. Спаечная болезнь брюш­ной полости. Эндоскопическая хирургия 2003; 1: 51–62.
  2. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева И.Е. Трубно-перитонеальное бесплодие у женщин. Проблемы репродукции 1999; 5(2): 43–4.
  3. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В. Значение лапароскопии в клинике бесплодия: структура и частота патологии, эффективность лечения. Проблемы репро­дукции 1996; 2: 35–8.
  4. Селезнева Н.Д. Хирургическое лечение трубного бесплодия и стерилизация. В кн.: «Оперативная гинекология» под ред. В.И. Кулакова. М.: Медицина, 1998; 336–42.
  5. Серов В.В. Воспаление. Руководство для врачей. Под ред. В.В.Серова, В.С.Па-укова. М.: Медицина, 1995; 219.
  6. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. НГМА, 1997.
  7. Юнда И.Ф., Иванюта Л.И., Имшенецкая Л.П. Бесплодие в супружестве. Киев: Здоров' я, 1990.
  8. Brill A.I., Nezhat F., Nezhat C.H., et al. The incidence of adhesions after prior laparotomy: A laparoscopic appraisal. Obstet Gynecol 1995; 6: 269–72.
  9. Chang F., Chou H., Lee C., et al. Extraumbilical insertion of the operative laparo-scope in patientions with extensive intraabdominal adhesions. J Am Assoc Gynecol Laparoscop 1994; 2(3): 335–7.
  10. Hulka J.F, Reich H. Text book of laparoscopy Philadelphia: W.B. Sounders. 1998.
  11. Healy D.L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: couse and treatment. Lancet 1994; 343: 1539–44.
  12. Larsson B. Prevention of postoperative formation and reformation of pelvic adhe­sions. In: Treutner K.N., Schumpelick V. eds. Peritoneal adhesions. Berlin: Springer 1997; 331–4.
  13. Mueller B.A., Lus-Jimenez V., Daling J.R., et al. Risk factors for tubal infertility: influence of history of prior pelvic inflammatory disease. Sex Trans Dis 1992; 19: 28–34.
  14. Murphy A.A. Reconstructive surgery of oviduct. In: Rock J.A., Murphy A.A., Jones H.W., eds. Female reconstructive surgery. Baltimore: Williams and Wilkins 1992; 146–69.
  15. Pelosi M., Pelosi A. A simplified method of open laparoscopic entry and abdomi­nal wall adhesiolysis. J Am Assoc Gynecol Laparoscop 1995; 3(1): 91–5.
Подробнее о препарате


Возврат к списку